【医療機関向け】障害支援区分医師意見書請求関係様式

障害者総合支援法における障害支援区分医師意見書の作成料に係る請求書等の様式です。

ダウンロードしてご活用ください。

請求書作成時の注意事項

• 請求金額は、税込の金額を記入してください。
• 請求金額の記入を誤った場合は、新たな様式で作成し直してください（請求金額の修正には訂正印を使用できません）。
• 法人の医療機関は、法人名義の口座を指定してください。法人名義以外の口座（代表者個人名義の口座を含む）への振込みを希望する場合は、法人からの委任状が必要です。
• 本市へ初めて請求するときまたは振込先口座を変更するときは、口座情報がわかる資料を請求書に添付してください（通帳の場合は口座情報が記載されているページの写し、ネットバンキングの場合は口座情報画面を印刷したもの）。

請求書の請求者と振込先口座の名義が異なる場合は、委任状を提出してください。

次のような場合も委任状が必要です。

• 法人の医療機関からの請求で、振込先口座が法人名義でない場合
  （請求者が医療法人の代表者で振込先が代表者の個人口座、請求者が医療法人の代表者で振込先の名義が病院名のみなど）

参考リンク（外部）