県外等の契約外医療機関で定期予防接種を希望する場合

里帰り出産や病気等、やむを得ない事情により契約外の医療機関（県外等）で定期予防接種を受ける場合は、予防接種実施依頼書が必要となります。

事前に、接種を希望する医療機関へ受け入れが可能かを確認の上、ご申請ください。

深谷市に住民登録のあるかたが、定期接種を全額自己負担により受けた場合、接種費用のうち深谷市の上限金額までの払戻しを行う接種費用補助金制度（償還払い制度）があります。

予防接種法によるA類疾病のもの。

妊婦RSウイルス感染症（R8年4月から）、ロタウイルス感染症、B型肝炎、5種混合、小児用肺炎球菌、BCG、麻しん風しん混合、水痘、日本脳炎、二種混合、子宮頸がん（HPV）

1依頼書交付申請を行う

以下のアまたはイの方法によりご申請ください。

ア 電子申請による申請

下記の電子申請フォームよりご申請ください。

イ 郵送または窓口での申請

深谷市定期予防接種実施依頼書交付申請書を記入のうえ、問い合わせ先までご提出ください。

予防接種依頼書交付申請の受付後、1週間程度で予防接種依頼書を発行します。

・予防接種の予約等については、事前に医療機関へお問い合わせください。

・不明な点がある場合、長期間（1年以上）の滞在となる場合などは、事前に電話でご連絡ください。

2 予防接種依頼書を持参し、医療機関にて予防接種を受ける

予防接種を受けた後、医療機関へ予防接種費用をお支払いください。

（金額は、医療機関が設定した金額となります。）

接種記録（予防接種予診票の深谷市控え）、領収書及び明細書を忘れずにお受け取りください。

3 必要書類をそろえて請求書を提出する

提出書類

・深谷市予防接種費用補助金交付申請書兼請求書

・医療機関が発行した領収書

・複数接種した場合は、ワクチンごとの金額がわかるもの（明細書等）

・予防接種予診票（深谷市控え）

・振込口座情報のわかるもの（通帳等の写し）

（注）領収書は原本が必要となります。

（注）申請書の押印（シャチハタ不可）を忘れずにお願いします。

4予防接種費用補助金の振込

市では、提出された書類の内容を審査し、「深谷市予防接種費用補助金交付（不交付）決定通知書」をお送りします。

補助金を交付することが適当と認められた場合に、予防接種費用の全額またはその一部を口座に振り込みます。

（注）申請受理から振込までに1、2か月ほどかかります。ご了承ください。