予防接種予診票交付願

予防接種予診票がないかたは

転入や紛失等により予診票のないかたは、予診票を交付します。以下のいずれかの方法により手続きしてください。

1 窓口に直接来所（即日交付）

母子健康手帳をお持ちのうえ、保健センターまでお越しください。

2 郵送での受け取り

以下の書類を添えて保健センターに郵送またはファクスで送ってください。

（1）予防接種予診票交付願

（2）母子健康手帳に記載してある予防接種の記録等の写し

（予防接種記録の写しは、「添付書類の母子健康手帳ページの見本」を参考にしてください。）

郵送の場合、書類受理後1週間から10日程度かかります。

【参考見本】出生届出済証明

【参考見本】予防接種の記録（1）（2）

【参考見本】予防接種の記録（3）（4）

【参考見本】予防接種の記録（5）

保健センター
〒366-0823
埼玉県深谷市本住町17-1
電話：048-575-1101
ファクス：048-574-6668