未熟児養育医療

更新日:2017年1月27日

 未熟児で生まれたお子さんで、指定医療機関において医師が入院治療が必要と認めた場合、申請に基づき、その治療に必要な医療費を市が負担する制度です。

 なお、世帯の所得税額に応じて、一部自己負担金が生じます。

対象者

 出生体重が2,000グラム以下、あるいは生活力、身体の発育が未熟なままで生まれた赤ちゃんで医師が入院治療を必要と認めた児

申請方法

 必要書類を深谷市保健センターに提出してください。

 提出期限は、出生後2週間以内です。

申請に必要な書類

  1. 養育医療給付申請書
  2. 養育医療意見書(病院で主治医が記載)
  3. 世帯調書
  4. 委任状および承諾書
  5. 健康保険証 (被保険者および赤ちゃん本人(交付されている場合)のもの)
  6. マイナンバーの通知カードと以下の本人確認書類(注釈)または個人通知カード

   注釈)写真付きの身分証明書:運転免許証、パスポートなど(写真付きの身分証明書がない場合は健康保険証や年金手帳など二つ以上)   

 7. 所得税額等の関係証明書 (赤ちゃんと生計を同一にする扶養義務者全員のもの)

   7については、雇用形態により必要となる証明書類が異なります。下記の1~4の中で該当する書類を提出してください。

 注意:1月~6月に申請する場合は前々年分、7月~12月に申請する場合は前年分の証明書類が必要です。また、18歳未満の兄弟姉妹で未就業のかたは不要です。

 詳細は案内リーフレット【必要書類について】をご覧ください。  

1.会社、事業所などに勤めているかた

源泉徴収票(手書きの場合は支払者の社印があること)

注意:所得税額が0円のかた、および源泉徴収票がない場合には、課税証明書または市町村民税課税証明書(控除額がすべて記載されているもの)を提出してください。

2.農業、自営業、自由業などのかた

課税証明書または住民税決定証明書、または確定申告の控え(税務署の印があるもの)

3.無職のかた(働いていなかったかた)

課税証明書、または住民税決定証明書、または非課税証明書

注意:関係証明書に控除対象配偶者、または被扶養者として記載されているかたは不要です。

4.生活保護を受給されているかた

生活保護受給証明書

 


 ただし、1~3のかたについては下記の条件により養育医療給付申請書裏面の同意書を記入することにより、証明書類の提出を省略することができます。

・1月~6月の申請は前年の1月1日、7月~12月の申請はその年の1月1日に市内に住所がある場合。


 

様式第1号 養育医療申請書(PDF:107.1KB)

委任状(PDF:117.4KB)

様式第2号 養育医療意見書(PDF:96.1KB)

様式第3号 世帯調書(PDF:79.8KB)

委任状及び承諾書(PDF:71.8KB)

未熟児養育医療案内リーフレット(PDF:197.2KB)

医療券について

申請後、書類の審査を行い、承認の場合は医療券を発行します。

申請から1週間ほどかかります。

注意:医療券の有効期限を超えて入院が必要な場合(最長1歳の誕生日の前々日まで)や、病院あるいは住所地等を変更する場合には手続きが必要となります。事前に保健センターへお問い合わせください。

支払いについて

1 未熟児の医療で保険対象のものについて

 世帯の所得税額に応じて自己負担金が生じますが、「深谷市こども医療費支給事業」にて助成されますので、「深谷市こども医療費支給事業」の申請を忘れずに行ってください。

2 病院での支払いについて

 次のようなものは養育医療の給付対象外となりますので、病院から請求があります。

 例:差額ベット代、紙おむつ代、保険のきかない薬や医療用器材等

お問い合わせ先

保健センター
〒366-0823
埼玉県深谷市本住町17-1
電話:048-575-1101
ファクス:048-574-6668
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