定期予防接種委任状

更新日:2014年3月3日

定期予防接種に保護者以外のかたが同伴する場合の委任について

 定期予防接種は、原則として保護者の同伴が必要です。やむをえない事情により保護者が同伴できない場合は、お子さんの健康状態を普段から熟知する親族(祖父母等)等が保護者の代理として同伴することも差し支えないものとなりました。ただし、この場合、委任状が必要となります。保護者が予防接種について理解したうえで委任状を作成し、予診票と合わせて提出してください。

委任状(PDF:84.5KB)

お問い合わせ先

保健センター
〒366-0823
埼玉県深谷市本住町17-1
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ファクス:048-574-6668
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