委任状が必要なかたへ

更新日:2018年10月26日

障害福祉課へ証明書等の交付請求や各種届出を代理人が行う場合は、委任状が必要です。また、代理人のかたの本人確認をさせていただきますので、身分証明書をご持参ください。

記入の際の注意点

  1. 原則委任するかた自身が記入してください。ただし、委任するかたが、障害や病気により記入できない場合は、代筆したかたの情報も記載してください。
  2. 委任者の氏名を自署し、押印してください。スタンプ式の印鑑は使用しないでください。
  3. 委任事項については、以下の例を参考に記載してください。

委任事項の例

  1. 障害福祉サービスの手続きに関すること
  2. 証明の交付請求に関すること
  3. 判定書の写しの交付請求に関すること

委任状(障害福祉課)(PDF:326.6KB)

委任状記入例(PDF:370.2KB)

お問い合わせ先

障害福祉課
〒366-8501
埼玉県深谷市仲町11-1
電話:048-571-1011
ファクス:048-574-6667
メールフォームでのお問い合せはこちら

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