道路占用許可関係

更新日:2016年4月1日

道路占用許可手続き

申請書に押印は不要です。また、申請に手数料はかかりません。

郵便による許可書の返送を希望する場合は、郵送料に応じた切手を貼付した返信用封筒を同封してください。

なお、現行の複写式申請書を使用することもできます。

道路占用許可申請書

EXCEL形式、PDF形式のどちらを使用しても結構です。

注意事項

【EXCEL形式を使用する場合】

道路占用許可申請書の「データ入力」シートに入力した値が、「提出」シートに反映されますので、「提出」シートを印刷(3部印刷されます)し、添付図書2部とともに提出してください。詳しくは、記入例を参考にしてください。

【PDF形式を使用する場合】

用紙3枚に記入の上印刷し、添付図書2部とともに提出してください。詳しくは、記入例を参考にしてください。

道路占用許可申請書の「データ入力」シートに入力した値が、「提出」シートに反映されますので、「提出」シートを印刷(3部印刷されます)し、添付図書2部とともに提出してください。詳しくは、記入例を参考にしてください。

道路占用許可申請書(EXCEL:97.7KB)

道路占用許可申請書(PDF:223.1KB)

記入例

道路占用許可申請書(記入例)(EXCEL:35.2KB)

道路占用許可申請書(記入例)(PDF:279.7KB)

一般的な添付図書

必要に応じ、下記添付図書を2部提出してください。

なお、縮尺は適宜設定してください。

 ・案内図

 ・平面図

 ・縦断図

 ・横断図

 ・構造図

 ・その他(申請内容の参考となるもの)

排水放流の場合の添付図書

排水放流の場合は、下記添付図書を2部提出してください。

なお、縮尺は適宜設定してください。

 ・案内図

 ・誓約書

 ・配置図(排水系統図)

 ・接続断面図

 ・用水組合等の放流同意書の写し(一部地域)

 ・流量計算書(放流管の内径が100ミリメートルを超える場合)

 ・特定施設設置届出書の受理書及び排水処理(設備)図の写し

  (水質汚濁防止法の規定による届出を要する場合)

誓約書

誓約書(WORD:33KB)

誓約書(PDF:86.1KB)

同意書

同意書(組合)(WORD:27.5KB)

同意書(組合)(PDF:59.6KB)

同意書(自治会)(WORD:27KB)

同意書(自治会)(PDF:60.1KB)

接続断面図

接続断面図(WORD:37.5KB)

接続断面図(PDF:63.9KB)

お問い合わせ先

道路管理課
〒366-8501
埼玉県深谷市仲町11-1
電話:048-574-6651
ファクス:048-574-6671
メールフォームでのお問い合せはこちら

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