様式第１号(第７条関係)

深谷市教育資金利子補給金交付申請書兼請求書
年　　月　　日　
　深谷市長　宛て
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　
入学者・在学者との続柄(　　　　)　　　

　深谷市教育資金利子補給金交付要綱第７条の規定により、利子補給金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
入学者・
在学者	住　所		生年月日	年　月　日　	
	ふりがな
氏　名		年齢	歳　	
昨年中の支払利子総額	円　	補助申請額	円　	
資金使途	□入学金・□在学費用(□授業料・□施設使用料)	
学校名		学部・学科
(専攻)		
入学年月日	　年　月　日　	卒業予定年月日	　年　月　	

深谷市教育資金利子補給金交付要綱第９条の規定により利子補給金の交付が決定したときは、下記のとおり利子補給金を請求します。
請求金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
金融機関		支店名	支店	
預貯金種類	普通・当座・その他（　　　　　　　　　　　）	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
口座名義
(申請者と同じ）	ふりがな	

同意書
　補助金の交付決定の手続きに関し、審査のため私の住民基本台帳情報を利用すること、及び市税の納付状況を担当職員が確認することについて同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自署又は記名押印）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名