様式第１号（第１２条関係）

審査申出書
　　年　　月　　日
　深谷市固定資産評価審査委員会　宛て

地方税法第４３２条第１項の規定により、次のとおり審査の申出をします。
審査申出人	納税者本人	住所
（居所）		
		氏名
（名称）	　　　　　　　　　　　　	電話
番号		
	代表者管理人
総　代代理人	住所
（居所）		
		氏名	　　　　　　　　　　　　	電話
番号		
審査の申出に係る処分の内容		固定資産課税
台帳登録価格	
		円	
審査の申出の趣旨及び理由（具体的に記入してください。）	

	

添付
書類		意見
陳述	希望する ・ 希望しない	
（注）１　この申出書は、正副２通作成してください。
２　審査の申出をする固定資産が複数の場合、その内訳を別紙に記載して
添付してください。
３　審査申出人が法人の場合又は法人でない社団若しくは財団である場合
には、その代表者又は管理人の資格証明書を添付してください。
４　総代を選出した場合は、総代互選書を、代理人を立てた場合は、委任
状を提出してください。