別記様式第１号の２の２の２（第４条関係）（第５１条の１１の２関係）

全体についての消防計画作成（変更）届出書
年　　月　　日　
深谷市消防本部
防火
防災

消防長　殿

統括　　　　管理者　　　　　　　　　　　　

　住　所　　　　　　　　        　　　　　
氏　名　　　　　　　　      　　　　　　
管理権原者　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　      　　
（法人の場合は、名称及び代表者氏名）　   　
氏　名　　　      　　　　　　　　　　　

防火
防災

別添のとおり、全体についての　　　　管理に係る消防計画を作成（変更）したので届け出ます。
	
防火対象物
又は　　　　　　の所在地
建築物その他の工作物	
	
防火対象物
　　　又は　　　　　　の名称
建築物その他の工作物
（変更の場合は、変更後の名称）	

防火対象物
　　　又は　　　　　　の用途
建築物その他の工作物
（変更の場合は、変更後の用途）		令別表第１

(　　　) 項　　
	
その他必要な事項
（変更の場合は、主要な変更事項）	

※　受　付　欄	※　経　過　欄	

	

備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。

「防火
防災」

　２　　　　　の横書きの文字については、該当しない文字を横線で消すこと。

　３　※印の欄は記入しないこと。