様式第２６（第６２条関係）（ま）（さ）

制定
変更

予防規程　　　　　認可申請書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　殿
届出者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住　　　所		
	氏　　　名		
設　置　場　所		
製造所等の別		貯蔵所又は取
扱所の区分		
設置の許可年月日
及び許可番号	　　　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
危険物の類、品名
(指定数量)、最大数量		指定数量
の倍数		
予防規程作成年月日
　変更		
※受付欄	※経過欄	
		
備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。
　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　３　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確で
　　い場合に(　)内に該当する指定数量を記載すること。
　４　※印の欄は、記入しないこと。