様式第16号(第11条関係)

危険物取扱従事者届出書
年　　月　　日　

　　深谷市長　　　　宛て

届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	TEL　　　　　　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
許可年月日・番号	年　　月　　日	許可番号	第　　　　　　号	
完成検査年月日・番号	年　　月　　日	検査番号	第　　　　　　号	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
危険物の類品名最大数量	　	指定数量の　　倍	
危険物取扱者	氏名	　	
	本籍	　	
	住所	　	
	免状の種類番号	種第　　　類　　　年　　　月　　　日　第　　　　　号	
	職務上の地位	　	
その他必要事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	

備考
　1　危険物取扱従事者を変更したときは、新たに届出すること。
　2　※印の欄は、記入しないでください。