消防用設備等(特殊消防用設備等)特例適用申請書

　　年　　月　　日

深谷市消防本部
消防長　　　　殿

申請者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電　話

下記の防火対象物の消防用設備等について、消防法施行令第３２条の規定の適用を受けたいので申請します。
　なお、将来当該防火対象物の用途、構造を変更する等して状況を変更する場合は、事前に連絡の上消防法令に適合するよう消防用設備を設置します。

記

防　火
対象物	名称・用途	(　　　)項　　	
	所　在　地		
	構造･規模	造、　地上　階　地下　階、　延べ面積　　　　　㎡	
特例の適用を受けたい消防用設備等		
特例を受けるための　処　置　･　理　由		
※　　受　　付　　欄	※　　経　　過　　欄	
		
備考　１　防火対象物の案内図、配置図、各階平面図等関係図面、その他の資料を必要に応じて添付してください。
２　※印欄には、記入しないで下さい。
３　正・副2部提出してください。