様式第5号(第9条関係)

立入検査結果改善報告(計画)書

年　　月　　日　　

　　深谷市消防本部　消防長　　　　あて

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(電話)　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け立入検査結果通知書の改善指導事項について、下記のとおり改善(改善計画)したので報告します。

記

検査対象物	所在地	電話　　　　　	
	名称	　	用途	　	
No.	改善すべき事項	改善措置の内容・方法	改善期日