様式第18号(第10条関係)

タンク検査申請書

年　　月　　日　　
　深谷市消防本部
　　消防長　　　　宛て
申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
設置者	所在地	　	
	氏名	電話　　　　　　　　　　　　　　　　	
タンク構造等	形状	　	容量	l	
	寸法	mm	
	材質記号及び板厚	mm	
	最大常用圧力	kpa	
水張又は水圧検査希望年月日	水張・水圧　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
タンク製造者及び製造年月日	年　　月　　日	
※受付欄	※経過欄	
　	検査年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
検査番号　　　　　　　第　　　　　　　　　　　　　　　号	
	※手数料欄	
	　	
備考
　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事業所の所在地を記入すること。
　2　※印の欄は、記入しないこと。