様式第12号(第7条関係)
水道	断
減	水届出書	

年　　月　　日　　
　深谷市消防本部
　　消防長　　　　宛て

届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
(電話　　)
氏名　　　　　　　　　　　　	
断

減	水予定日時	　自　　　年　　月　　日　午前・後　　時　　分

　至　　　年　　月　　日　午前・後　　時　　分	
断

減	水区域	　	
工事場所	　	
理由	　	
現場責任者氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考
　1　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を、記入すること。
　2　※印の欄は、記入しないこと。
　3　断水、減水区域の略図を添付すること。