様式第12号(第11条関係)

危険物	製造所
貯蔵所
取扱所	使用休止届出書	
　　　　年　　月　　日　

　　深谷市長　　　　宛て

届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	TEL　　　　　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
設置許可年月日	　	許可番号	第　　　　号	
完成検査年月日	　	検査番号	第　　　　号	
製造所等の別	　	
危険物類品名最大数量	　	
使用休止期間	　	
使用休止理由	　	
備考	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	

備考
　1　届出書は、正副2通とすること。
　2　※印の欄には、記入しないこと。