様式第13号(第11条関係)

設置者氏名(名称)変更届出書
年　　月　　日　

　　深谷市長　　　　宛て

届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
設置者	変更前	住所	　	製造所等の別	　	
		氏名	　	貯蔵所取扱所の区分	　	
	変更後	住所	　	設置許可年月日	　	
		氏名	　	許可番号	　	
製造所等	変更前	場所	　	完成検査年月日	　	
		名称	　	検査番号	　	
	変更後	場所	　	変更事由	　	
		名称	　			
備考	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	

備考
　1　届出書は、正副2通とすること。
　2　※印欄は、記入しないこと。