様式第1号(第3条関係)
禁止行為の解除承認申請書

深谷市消防本部
消防長　　　　　　　　宛て
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　深谷市火災予防条例第２３条第１項の規定による指定場所における禁止行為について解除の承認を受けたいので、次のとおり申請します。	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　　　　	
	名称	　	用途	　	
	代表者	　	
解除の
承認を
受けようとする場所	階		階の用途		
	名称		場所の用途		
	構造		内部の仕上げ		
解除の
承認を
受けようとする行為	種類	喫煙 ・ 裸火使用 ・ 危険物品持込	
	期間	　	
	理由	　	
	内容	　	
行為者	住所	電話　　　　　　　　　	
	職業	　	
	氏名	　	
火災予防上
講じた措置	　	
※受付欄	※処理欄	
		
備考
１　申請者が法人にあっては、その名称、代表者氏名及び事
　務所の所在地を記入すること。
　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　３　解除の承認を受けようとする場所の詳細図及び概要図を
添付すること。