様式第14号(第11条関係)
危険物	製造所
貯蔵所
取扱所	軽易変更届出書	
年　　月　　日　

　　深谷市長　　　　宛て

届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
設置場所の地域別	防火地域の別	用途地域の別	
	　	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
危険物の類別・品名最大数量	　	指定数量の　　　　　倍	
設置許可年月日・番号	　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
変更の概要	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	

備考
　1　届出書は、正副2通とすること。
　2　届出書には、変更内容を具体的に記載した図書を添付すること。
　3　※印欄は、記入しないこと。