様式第2号(第4条関係)
火災予防上必要な業務に関する計画提出書
年　　月　　日
深谷市消防本部
消防長　　　　　宛て
届出者
住 所
（電話　　　　　　　　　　　　）
氏 名　　　　　　　　　　　　　
（法人の場合は、名称及び代表者）
防火担当者
住 所
（電話　　　　　　　　　　　　）
氏 名　　　　　　　　　　　　　
別添のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。	
指定催しの開催場所		
指定催しの名称		
開催期間	自　年　月　日
至　年　月　日	開　催
時　間	開始　　時　分
終了　　時　分	
１日当たりの人出予想人員		露店等
の数		
使用火気等	□コンロ等の火を使用する器具
□ガソリン等の危険物　
□その他（　　　　　　　）	
その他必要事項		
※受　　　付 　　　　欄	※経　　　過　　　　欄	

備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　２　□印のある欄には、該当の□印にレを付けること。
　３　※印の欄は、記入しないこと。