様式第1号(第2条関係)
危険物仮	貯蔵
取扱	の承認申請書	
　正
年　　月　　日

　深谷市消防本部
　消防長　　　　　宛て

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
仮貯蔵等の区分	　	
仮貯蔵等の場所	　	
仮貯蔵等の期間	　	
位置・構造	　	屋内	屋外	
	建築面積	m2	　	
	敷地面積	m2		
	構造	　		
危険物の類・品名・数量	　	
貯蔵等の方法	　	
管理方法	　	
申請理由	　	
消火設備の状況	　	
危険物取扱者	住所	　	
	氏名	　	
添付書類	　	
※受付欄	※経過欄	※手数料欄	
　	　	　	

備考
　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名主たる事務所の所在地を記入すること。
　2　※印の欄は、記入しないこと。

危険物仮	貯蔵
取扱	の承認申請書	
　副
　　　　年　　月　　日

　深谷市消防本部
　消防長　　　　　宛て

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
仮貯蔵等の区分	　	
仮貯蔵等の場所	　	
仮貯蔵等の期間	　	
位置・構造	　	屋内	屋外	
	建築面積	m2	　	
	敷地面積	m2		
	構造	　		
危険物の類・品名・数量	　	
貯蔵等の方法	　	
管理方法	　	
申請理由	　	
消火設備の状況	　	
危険物取扱者	住所	　	
	氏名	　	
添付書類	　	
※第　　　　号
　上記のとおり承認する。
　　　　　　年　　月　　日
深谷市消防本部　　　　　　　
消防長　　　　　　　　　印	
備考
　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名主たる事務所の所在地を記入すること。
　2　※印の欄は、記入しないこと。