様式第１５（第７条関係）（ま）（さ）
製造所
危険物　貯蔵所　譲渡引渡届出書
取扱所
　　年　　月　　日

　　　　　　　殿
申　請　者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　（電話　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
譲渡又は引渡を受けた者	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏名		
譲渡又は引渡をした者	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏名		
製造所等	設置場所		
	製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
	設置の許可年月日
及び許可番号	　　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
	設置の完成検査
年月日及び検査番号	　　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
	危険物の類、品名（指定数量）、最大数量		指定数量の倍数		
譲渡又は引渡のあった理由		
※受付欄	※経過欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　品名(指定数量)の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確で
　　　　　ない場合に(　)内に該当する指定数量を記載すること。
　　　　４　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　５　譲渡引渡を証明する書類を添付すること。
譲渡証明書

下記危険物施設の一切を譲渡・譲受したことを証明いたします。

記

１　名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２　設置場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３　製造所等の別　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４　許可年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日
５　許可番号　　　　　　　　　第　　　　　　　号
６　完成検査年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日
７　完成検査番号　　　　　　　　　第　　　　　　　号
８　譲渡年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　

　　　年　　　月　　　日

譲渡人
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

譲受人
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞