様式第２０（第４８条の３関係）
危険物保安監督者選任･解任届出書
年　　月　　日

　　　　　　　殿
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　 　　　　　　(電話　　　　　　　)
　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設 置 者	住　所		
	氏　名		
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
設置の許可年月日
及び許可番号	年　　　　月　　　　日　　第　　　　　号　	
設 置 場 所		
区　　　分	選　　　任	解　　　任	
危険物保安監督者	氏　　名			
	危険物取扱者
免状の種類			
	選任・解任
年　月　日	年　　　月　　　日　	年　　　月　　　日　	
※受　付　欄	※備　　　　考	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。

様式第８号（第８条関係）
承　　諾　　書
	
私は、　　　　　　　　　　　　　　番地に設置の

貯蔵所
取扱所

の保安監督者として、

年　　　月　　　日付をもって選任されまし
たことを承諾いたします。

年　　　月　　　日

保安監督者

職名
氏名

様

様式第９号（第８条関係）
実務経験証明書

氏　　名	

（　　　　　年　　　月　　　日生）	
取扱った危険物	種　別	第　　　類	品　名		
取扱った期間	　　　　
年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで

（　　　　　年　　　月間）	
製造所等の区分
(該当するものを○で囲むこと。)	製造所・貯蔵所・取扱所	

　　上記のとおり相違ないことを証明します。

証明年月日　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

事業所名

所 在 地

証 明 者　　　　　　職名
　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　  氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　（　　　）