様式第１６（第７条の３関係）（ま）（さ）
製造所
危険物　貯蔵所　品名、数量又は指定数量の倍数変更届出書
取扱所
　　年　　月　　日

　　　殿
申　請　者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　  （電話）
氏　名 　　　　　　　 　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
設置の許可
年月日及び許可番号	年　　月　　日　　第　　　　号	
製造所等の別	　　	貯蔵所又は取扱所の区分		
危険物の類、品名（指定数量）、最大数量	変更前		指定数量の倍数	　　　 　倍	
	変更後			　　　倍	
変更予定期日		
※受付欄	※経過欄	
		
　　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。
　　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入
すること。
　　　　　３　品名(指定数量)の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合に(　)内に該当する指定数量を記載すること。
　　　　　４　※印の欄は、記入しないこと。