様式第10号(第7条関係)
煙火	打上げ
仕掛け	届出書	

年　　月　　日　　
　深谷市消防本部
　　消防長　　　　宛て

届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
(電話　　)
氏名　　　　　　　　　　　　	
打上げ
仕掛け	予定日時	　自　　　年　　月　　日　午前・後　　時　　分
　至　　　年　　月　　日　午前・後　　時　　分	
打上げ
仕掛け	場所	　	
周囲の状況	　	
煙火の種類及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
打上げ
仕掛け	に直接従事する責任者氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考
　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　2　※印の欄は、記入しないこと。
　3　その他必要な事項欄には、消火設備の概要その他参考事項を記入すること。
　4　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。