様式第2号(第9条関係)
消防施設設置届出書
年　　月　　日　

深谷市消防本部
　消防長　　　　　宛て

届出者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
(TEL) 　　　　　　　　　　	
開発行為等	場所	　	
	面積	　	
	目的	　	
消防施設	防火水槽	立方メートル　　　　　　基　　	
	消火栓	基(上水道配水管口径　　　　　　　mm)	
	防火井戸	基　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	消火活動上の空地進入路	　	
工事	工事管理責任者	TEL　　　　　　　　　	
	工事期間	　着工予定　　年　月　日～完成予定　　年　月　日	
受付欄	経過欄	
　	　	
※　消防施設設計図書を添付してください。