様式第1号(第2条関係)

生活道路整備申出書
年　　月　　日　
　深谷市長　　　　宛て
自治会　
申出者(自署又は記名押印)　　　　　　　
自治会長　　　　　　　　　　　　

　深谷市生活道路整備の事業実施に関する要綱第2条第1項の規定により、下記のとおり申し出ます。

記

路線名	深谷市道　　　　　号線	現況幅員：　　m	
場所	深谷市　　　　　　　番地先～　　　　　番地先	
要望の理由
(必ず記入して下さい。)	　	
要望の内容	□道路の拡幅：要望幅員　　　　m
□舗装　　　□側溝等の道路施設の新設
□側溝等の道路施設の改良	
添付書類	・案内図　　　　　・公図の写し
・道路拡幅に伴う用地提供承諾書