様式第4号(第6条関係)

承諾書

　深谷市長　　　　あて

　私所有の下記の土地と貴職が管理する道水路等との境界について、現地立会いの上、確認したとおり異議ありません。
　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代理人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
記
土地の所在
土地の所在	備考	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	

立会人
土地の所在	住所	氏名	所有者
との関係	立会日