様式第5号(第8条関係)

境界確認書

　　　　　年　　月　　日境界立会いをした結果、下記の土地と市長が管理する下記道水路等との境界について、別添図面のとおり相互に意思の確認が成立したので、確認書を各々1通保有する。

記

1　確認した土地の所在
　　　　深谷市
2　確認した道水路等

3　確認が成立した境界の点を明示した図面

　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　実印

埼玉県深谷市仲町11番1号 　　　
確認者　　　　　　　　　　　　　　　
深谷市長　　　　　　　　　印　

(注)　申請者氏名には必ず実印で押印し、上記図面と割印してください。
　　　印鑑証明書(写)を1通添付してください。