様式第1号(第3条関係)
年　　　月　　　日	

　深谷市長　　　　あて

　	申請者
(土地所有者)	住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
	
	代理人	住所　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　	

境界確認申請書

　下記の土地との境界を確認したいので、必要図書を添えて申請します。

記

1	土地の所在	深谷市	市確認欄	
2	申請理由	□売買　□分合筆　□建築　□相続　□財産保全　
□その他（　　　　　　　）		
3	添付図書	案内図		
		公図の写し（申請地朱書）		
		登記事項証明書（申請日の３箇月以内）		
		土地所有者一覧表
(同時に立会いが必要と認められる隣接する土地所有者、道水路等の対向する土地所有者の住所及び氏名を一覧にしたもの)		
		戸籍謄本等（土地所有者以外が申請者となる場合）		
		代理人選任届又は委任状		
		現地調査図		
		その他参考資料		
※太枠内の記入及び添付図書を確認ください。