様式第３号(第６条関係)

状況報告書

年　　月　　日　　

　深谷市長　　　　宛て

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次の認定長期優良住宅建築等計画又は認定長期優良住宅維持保全計画に基づく住宅の建築又は維持保全の状況について報告します。
認定(変更認定)番号	第　　　　　　　　　号	
認定(変更認定)年月日	年　　　　月　　　　日	
認定に係る住宅の位置	　	
　認定計画実施者の氏名又は名称	　	
報告の内容	　	
備考