様式第７号(第１０条関係)

取りやめ届

年　　月　　日　　

　深谷市長　　　　宛て

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次の認定長期優良住宅建築等計画に基づく住宅の建築及び維持保全を取りやめたいので申し出ます。
認定(変更認定)番号	第　　　　　　　　　号	
認定(変更認定)年月日	年　　　　月　　　　日	
認定に係る住宅の位置	　	
取りやめの理由	　	
備考