様式第１０号（第９条関係）

公告前建築等承認申請書
年　　月　　日　
　　　深谷市長　　　　宛て
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　(　　)　　　　

　都市計画法第３７条第１号の規定により公告前の	建築

建設	について承認を受けたいので、下記の	
とおり申請します。

記
	
開発許可年月日・許可番号	　　　　　年　　月　　日　　　　第　　　　　　号	
建築物を建築し、又は特定工作物を建設しようとする土地の所在、地番及び地積	　	地積

ｍ２	
承認を受けようとする事項	建築物等の用途	　	
	建築物等の構造の種別	　	
申請の理由	
※　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　　　号

　　　上記のことについて

　　　　　　年　　月　　日
深谷市長　　　　　　　　　印	
備考　※印の欄には、記入しないこと。