様式第8号(第7条関係)

公共施設無償譲渡引渡書

年　　月　　日
　　深谷市長　あて

事業主　住所　　　　　　　　　　　
　
氏名　　　　　　　　　　　

　開発行為等事前協議に基づき、下記の施設を無償譲渡いたします。

記

１　無償譲渡する施設名
　　　場所
　　　施設

２　添付書類
　　①　案内図
　　②　土地利用計画図
　　③　無償譲渡する公共施設の平面図
　　④　　　　　　〃　　　　　構造図
　　⑤事前協議申請書、事前協議同意書の写し
　　⑥工事検査済書の写し
　　⑦工事写真
　　⑧その他必要と認めるもの