様式第7号(第6条関係)
公共用地無償譲渡申込書

年　　月　　日
　　深谷市長　あて

事業主　住所　　　　　　　　　　　
　
氏名　　　　　　　　　　　
土地所有者　住所　　　　　　　　　　　
　
氏名　　　　　　　　　　　

　下記の土地を、(道路・公園・ごみ収集所・その他　　　　)用地として所有権を深谷市に(帰属・寄附)しますので、必要書類を添えて申請いたします。
記
１　帰属等する土地の表示
　　所在
　　地番
　　地目
　　地積
　　※　原則として所有権以外の権利については、抹消後に帰属するものとする。
２　添付書類
　　　　①　案内図
　　　　②　土地利用計画図
　　　　③　公図の写し
　　　　④　地積測量図
　　　　⑤　土地登記簿謄本
　　　　⑥　土地登記承諾書
　　　　⑦　登記原因証明情報
　　　　⑧　印鑑証明書
　　　　⑨　住民票　　　※土地所有者が法人の場合、登記簿抄本（資格証明書）
　　　　⑩　工事検査済書の写し
　　　　⑪　公共施設の管理に関する協議書の写し
　　　　⑫　その他必要と認めるもの