様式第6号(第4条関係)

工事完了届出書

　　年　　月　　日
　　深谷市長　あて

事業主　住所　　　　　　　　　　　
　
氏名　　　　　　　　　　　

　さきに同意を受けた開発行為等について、工事が完了しましたので、深谷市開発行為等指導要綱に基づき、下記のとおり届け出ます。

記

開発行為等事前協議同意年月日・同意番号	　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　第　　　　　号	
開発行為等申請地	　	
工事着手年月日	　　　　　　年　　月　　日	
工事完了年月日	　　　　　　年　　月　　日	
工事施工者	住所
氏名	電話番号　　　　　　　　　　	
設計者	住所
氏名	電話番号　　　　　　　　　　	
現場管理者	住所
氏名