様式第2号(第2条関係)
公共施設の管理に関する協議書
　　年　　月　　日

　　深谷市長　あて

事業主　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

　都市計画法に基づく開発行為等に伴い、下記公共施設を別添図面のとおり改廃することについて、意見を伺いたく協議いたします。

記
開発行為等申請地	　	
開発行為等申請面積	　	
開発行為等に関係する公共施設	　	種別	概要	管理者	土地の帰属	摘要	
			幅員	延長	面積				
	既存	道路
水路
その他
(　　　)
(　　　)	　	　	　	　	　	市道認定

号線	
		合計	　	　	　	　	　	　	
	新設	道路
水路
その他
(　　　)
(　　　)	　	　	　	　	　	　	
		合計	　	　	　	　	　	　	
※　添付書類　　①案内図　　②公図の写し　　③地積測量図　　④印鑑証明書
　　　　　　　　⑤地元自治会、周辺住民の同意書　　⑥その他必要と認めるもの
※　協議書は、施設管理担当課ごとに2部提出して下さい。

　上記の公共施設については、申請のとおりで支障ありません。

　　　　　　年　　月　　日
深谷市長　　　　　　　　　印