様式第1号（第2条関係）
開発行為等事前協議申請書
　　　年　　　月　　　日
深谷市長　　　　宛て
事業主　住 所
　　　　
氏 名　　　　　　　　　　　　　

開発行為等の申請に当たり、都市計画法第３２条及び深谷市開発行為等指導要綱に基づき
下記のとおり協議いたします。
記
１　申請内容
開発行為等申請地	
	
設計者住所・氏名	
  　　　　　　　　　　　　　電話番号	
申請地の地目	
	開発行為等
申請面積	　　　　　　　     　　　㎡	
都市計画区域
の種別	市街化区域 ・市街化調整区域 ・非線引き都市計画区域 ・都市計画区域外	
用途地域の種別	（　　　　　　　　　　）地域　・　指定無し	建ぺい率　　　　　　％	
		容積率　　　　　　  ％	
予定建築物	目的の種別	自己居住用　・　自己業務用　・　非自己用	
	用　途		計画区画数
棟数　戸数	区画
棟　　　戸	
	
添付書類

 ※　提出書類は、
　 □を塗りつぶ
　 すこと。
	□申請書（１～４） 　□委任状 　□位置図 　□区域図 　□公図  □現況図 　□土地利用計画図 　□求積図 　□造成計画平面図・断面図  □給排水施設計画平面図 　□道路計画縦断面図 　□排水施設計画縦断面図　□道路構造図 　□排水施設構造図 　□擁壁構造図 　□消防水利構造図  □ごみ収集所構造図 　□雨水処理施設構造図 　□雨水処理計算書及び数値根拠となる資料 　□緑地平面図・求積図 　□自治会長との協議報告書
□その他図書（　   　　　　　　　　　　　 ）	

２　指導要綱に基づく整備事項
１	駐車駐輪施設
	駐車場の確保	　　　　　台	６	道路整備（続き）	新設道路
路盤組成	表層          ㎝
粒調          ㎝
切砕　　      ㎝	
		隔地駐車の場所	　　　　　　					
		隔地駐車の台数	台					
		駐輪場の確保	　　　　　台			公共用地の消滅	有　・　無	
	交通安全施設
	整備施設	１
２			帰属等の有無	有　・　無	
				７	雨水処理
	調整池	　　　　　ｍ３	
		施設の管理及び寄附の有無	１　 有 ・ 無
２　 有 ・ 無			浸透施設	　　　　　ｍ３	
				８	汚水･雑排水
	公共下水道･農業集落排水区域	内　・　外	
２	ごみ収集所
	設　置	有　・　無					
		寄附の有無	有　・　無					
		環境衛生課の協議	有　・　無			処理方法	１　公共下水道
２　農業集落排水
３　合併浄化槽
４（　　　　 　）	
		周辺住民(自治会)の協議	有　・　無					
３	文化財　　	有　・　無					
４	集会施設　	有　・　無					
５	公園・緑地
	公園面積	　　　　　㎡	９	水道施設
	上水道　・　井戸	
		割合	％			既設配水管径	　　　　φ	
		帰属の有無	有　・　無			新設配水管径	　　　　φ	
		緑地面積	　　　　　㎡			敷地内引込管径	　　　　φ	
		割合	％	10	消防施設
	防火水槽	要　・　不要	
６	道路整備（開発道路がある場合）
	接続先道路	有効幅員
　　　　　ｍ			消火栓	要　・　不要	
						帰属の有無	有　・　　無	
		取付道路	有効幅員
　　　　　ｍ	11	その他		
		新設道路	有効幅員
　　　　　ｍ				
		すみ切り	　　　　　ｍ				
		道路後退	　　　　　ｍ				

３　各課協議事項
１	都市計画課	
	・ 都市計画法第３３条技術基準に関すること。
・ 都市計画法第３４条立地基準に関すること。
・ 都市計画区域又は都市施設に関すること。
・ 地区計画に関すること。
・ 景観計画に関すること。	□該当有　　　　□該当無
□該当有　　　　□該当無
□該当有　　　　□該当無
□該当有　　　　□該当無
□該当有　　　　□該当無	
２	建築住宅課	
	・ 建築基準法第４２条第２項の道路に関すること。	□該当有　　　　□該当無	
３	道路河川課	
	・ 計画道路又は河川に関すること。
・ 公共下水道区域外の雨水処理(１ha以上は、県河川砂防課協議含む。)に関すること。	□該当有　　　　□該当無
□該当有　　　　□該当無	
４	道路管理課	
	・ 道水路の幅員に関すること。
・ 排水接続に関すること。
・ 道路法第２４条又は占用等に関すること。
・ 用地の寄附又は帰属に関すること（道路又は水路施設）。
・ 交通安全施設に関すること。
・ 交通安全対策又は駐車場出入口の位置に関すること。
・ 敷地境界構造物の設置に関すること。
・ 駐車場又は駐輪場に関すること。	□該当有　　　　□該当無
□該当有　　　　□該当無
□該当有　　　　□該当無
□該当有　　　　□該当無
□該当有　　　　□該当無
□該当有　　　　□該当無
□該当有　　　　□該当無
□該当有　　　　□該当無	
５	公園緑地課	
	・ 公園又は緑地に関すること。
・ 用地の帰属に関すること。	□該当有　　　　□該当無
□該当有　　　　□該当無	
６	区画整理課	
	・ 区画整理事業に関すること。	□該当有　　　　□該当無	
７	下水道工務課	
	・ 公共下水道施設に関すること。
・ 公共下水道区域内の雨水処理(１ha以上は、県河川砂防課協議含む。)に関すること。
・ 農業集落排水施設に関すること。	□該当有　　　　□該当無
□該当有　　　　□該当無
□該当有　　　　□該当無	
９	水道工務課	
	・ 給水設備及び工事に関すること。	□該当有　　　　□該当無	
10
	環境課	
	・ 公害防止及び環境保全に関すること。	□該当有　　　　□該当無	
11
	環境衛生課	
	・ ごみ収集所に関すること。
・ 用地の寄附に関すること。	□該当有　　　　□該当無
□該当有　　　　□該当無	
12	文化振興課	
	・ 埋蔵文化財に関すること。	□該当有　　　　□該当無	
13	学校教育課	
	・ 学校通学区域又は通学路に関すること。	□該当有　　　　□該当無	
14	自治振興課	
	・ 自治会又は集会施設等に関すること。	□該当有　　　　□該当無	
15	市民課	
	・ 住居表示に関すること。	□該当有　　　　□該当無	
16	商工振興課	
	・ 商業施設又は工業施設に関すること。	□該当有　　　　□該当無	
17	農業振興課	
	・ 農業振興地域（農振除外）に関すること。	□該当有　　　　□該当無	
18	農業委員会	
	・ 農地転用に関すること。	□該当有　　　　□該当無	
19	消防本部警防課	
	・ 消防用水利及び消防空地の確保に関すること。	□該当有　　　　□該当無	
20	その他	
	　・ 農業用水に関すること（管理者の確認は、農業振興課）。

	□該当有　　　　□該当無	

４　各課打合せ記録
打合せ日時	　　　　年　　月　　日（　　）　午前/午後（　　：　　）	
開発行為等申請地	

打合せ担当者
	深谷市側（所属/氏名）
	
	事業主側
	
打合せ事項	　　　　　　	
 　内　容