様式第５号（第９条関係）

指定給水装置工事事業者	廃止
休止
再開	届出書	

　深谷市水道事業
　深谷市長　　　　　　　　宛て

年　　月　　日　　

届出者　　　　　

深谷市指定給水装置工事事業者規程第９条第１項の規定に基づき、
水道装置工事の事業の	廃止
休止
再開	の届出をします。	
フリガナ　　　　　
氏名又は名称	　	
住　　　　　　　所
		
フリガナ　　　
代表者の氏名	　	
指定有効期間	　　年　　月　　日から 　　年　　月　　日まで	
（廃止・休止・再開）の年月日	　　　　　　  年  　　月  　　日	
（廃止・休止・再開）
の理由