様式第２号（第４条、第９条関係）

誓約書
　
　指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第２５条の３第１項３号イからヘまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。
　
年　　月　　日　　

　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称
　　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　（個人事業者の場合）
　　　　　　代表者の住所
　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　年　　月　　日　　
　
　深谷市水道事業
　深谷市長　　　　　　　　宛て

備考
１　申請者が個人事業者の場合は、代表者の住所及び生年月日を記載すること。　
２　この情報は、本人確認情報を住民基本台帳ネットワークシステムで確認するために使用します。