様式第４号（第９条関係）

指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書

　深谷市水道事業
　深谷市長　　　　　　　　宛て

年　　月　　日　　
　
届出者
　
　深谷市指定給水装置工事事業者規程第９条第２項の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。

フリガナ
氏名又は名称	　	
住所	　	
フリガナ
代表者の氏名	　	
変更に係る事項	変更前	変更後	変更年月日