様式第５号（第１１条関係）

深谷市中心市街地空き店舗等出店促進補助金実績報告書

年　　月　　日
　深谷市長　　あて
住所　　　　　　　　　　　　
(所在地)　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(名称及び代表者氏名)　　　　

　　　　年　月　日付けで交付の決定を受けた深谷市中心市街地空き店舗等出店促進補助金について、下記のとおり補助事業が完了したので、深谷市中心市街地空き店舗等出店促進補助金交付要綱第１１条の規定により、関係書類を添えて報告します。

記

１	交付決定額　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円
（既受入額　　　　　　円）

２	補助金等の名称　　深谷市中心市街地空き店舗等出店促進補助金

３	事業完了後の経費精算額　　　金　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　（算出基礎は別紙のとおり）

４	補助事業等の着手年月日及び完了年月日
　　　　　　　　　　　　　　　　　着手　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　完了　　　　　年　　　月　　　日

＜関係書類＞
１	（別紙）経費精算額算出基礎
２	改修後の写真（改修前の写真と同じ位置で撮影したもの）
３	領収書の写し
（別紙）
経費精算額算出基礎
(単位：円)　　
補助対象経費の内容	補助対象経費の額	補助対象経費の財源内訳	備考	
		補助金等	自己資金	借入金		
　	(申請額)	(精算額)	　	　	　	　	
合計額