様式第２号(第５条関係)
年　　月　　日　　
説明会実施状況報告書
　　深谷市長　　　　宛て
届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
　　深谷市中規模小売店舗の出店計画について説明会を実施したので、深谷市中規模小売店舗の出店等に関する要綱第５条の規定により、次のとおり届け出ます。
第3条の規定による届出日	年　　　　月　　　　日	
中規模小売店舗の名称	　	
中規模小売店舗の所在地	　	
説明会の周知方法	　	
説明会の内容	開催日時	年　　　　月　　　　日	
	開催場所	　	
	説明者	　	
	出席者	人	
	議事の概要	　	
	陳述意見等	　	
	陳述意見等に対する回答	　	
　備考
　　１　説明会の周知方法に関する書類を添付すること。
　　２　説明会の対象区域を記した案内図を添付すること。