様式第１号(第３条関係)
年　　月　　日　　
中規模小売店舗新設届出書
　　深谷市長　　　　宛て
届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
　　深谷市中規模小売店舗の出店等に関する要綱第３条の規定により、次のとおり届け出ます。
店舗の名称	　	
店舗の所在地	　	
店舗の用途	　	
敷地面積	㎡	建物面積	㎡	
床面積	㎡	店舗面積	㎡	
駐車場収容台数	台	駐輪場収容台数	台	
建物工事着手予定年月日	年　　　　月　　　　日	
建物工事竣工予定年月日	年　　　　月　　　　日	
新設しようとする年月日	年　　　　月　　　　日	
店舗で小売業を行おうとする者	住所	　	
	氏名	　	
	電話番号	　	
開店及び閉店時刻	開店時刻	午前・午後　　　　時　　　　分	
　	閉店時刻	午前・午後　　　　時　　　　分	
休業日数	年間　　　　日	
添付書類	　　□　付近見取図　　□　建物平面図　　□　建物配置図
　　□　各階平面図	
　備考　建物配置図については駐車場、駐輪場の出入口、荷さばき施設、廃棄物等の保管施設の位置を明記すること。