様式第６２号の５（第２条関係）
熱損失防止（省エネ）改修住宅等に係る固定資産税減額申告書	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

深谷市長　　　　宛て
	
住　（居）　所
（所　在　地）
氏　　　　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び代　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　表者氏名
個　人　番　号
（法人番号）
	
　下記の家屋について、外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に資する改修工事を行ったので、固定資産税の減額を申告します。
記	
家屋の所在	深谷市	
家屋の明細	建築年月日		登記年月日		
	家屋番号	種類（用途）	構造	床面積（㎡）	
				人の居住の用に供する部分の床面積（㎡）	

改修の内容	□窓の改修（必須）
□床の断熱改修　　□天井の断熱改修　　□壁の断熱改修	
改修完了年月日		改修に要した費用		
補助金等の有無	有　・　無	補助金等の額		
備考		
※　改修完了後３箇月以内に申告できなかった場合は、備考欄にその理由を記入してください。