様式第６２号の４（第２条関係）
高齢者等居住（バリアフリー）改修住宅等に係る固定資産税減額申告書	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

深谷市長　　　　宛て
	
住　（居）　所
（所　在　地）
氏　　　　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び代　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　表者氏名
個　人　番　号
（法人番号）
	
　下記の家屋について、高齢者等の居住の安全性及び高齢者等に対する介助の容易性の向上に資する改修工事を行ったので、固定資産税の減額を申告します。
記	
家屋の所在	深谷市	
家屋の明細	建築年月日		登記年月日		
	家屋番号	種類（用途）	構造	床面積（㎡）	
				人の居住の用に供する部分の床面積（㎡）	

該当居住者	住　所	氏名	
			
	生年月日		高齢者・介護・支援・障害	
改修完了年月日		改修に要した費用		
補助金等の有無	有　・　無	補助金等の額		
備考		
※　改修完了後３箇月以内に申告できなかった場合は、備考欄にその理由を記入してください。