様式第９９号の２（第２条関係）
入湯税納入申告書
指定番号(　　　　　)
　年　　月　　日

　深谷市長　　　　宛て
　特別徴収義務者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（所　在　地）
氏　　　　　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び代
表者氏名　　　　　　　　　　　　印
個　人　番　号
（法人番号）　　　　　　　　

　深谷市税条例第１４５条第３項の規定により、下記のとおり入湯税の納入について申告します。
記
鉱泉浴場	名称	　	
	所在地	　	
入湯客数及び税額	　	入湯客数
(課税標準)	税額	
	１５０円税率適用	人	円	
	課税免除適用	人	　	
	合計	人	円	
年　　　　月分入湯客数明細書	
日	１５０円税率適用	課税免除適用	合計	日	１５０円税率適用	課税免除適用	合計	
１	　	　	　	１７	　	　	　	
２	　	　	　	１８	　	　	　	
３	　	　	　	１９	　	　	　	
４	　	　	　	２０	　	　	　	
５	　	　	　	２１	　	　	　	
６	　	　	　	２２	　	　	　	
７	　	　	　	２３	　	　	　	
８	　	　	　	２４	　	　	　	
９	　	　	　	２５	　	　	　	
１０	　	　	　	２６	　	　	　	
１１	　	　	　	２７	　	　	　	
１２	　	　	　	２８	　	　	　	
１３	　	　	　	２９	　	　	　	
１４	　	　	　	３０	　	　	　	
１５	　	　	　	３１	　	　	　	
１６	　	　	　	計	　	　	　	
備考　申請者が個人の場合は、氏名を自署することにより押印を省略することができます。