様式第９９号の４（第２条関係）
入湯税経営申告書
年　　月　　日
深谷市長　　　　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　経営者
　　　　住　　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（所　在　地）
氏　　　　　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び代
表者氏名　　　　　　　　　　　　印
電　話　番　号
個　人　番　号
（法人番号）　　　　　　　　

深谷市税条例第１４７条の規定により、下記のとおり申告します。
記
申告理由区分	１　開始　　２　変更　　３　廃止	
開始・変更・廃止年月日	　	
鉱泉浴場の施設概要等	名称	　	
	所在地	　	
	電話番号	　	
	施設区分	日帰り施設・宿泊施設（日帰り施設併設の有・無）	
	敷地面積等	敷地面積　　　　　　　平方メートル	
		建築面積　　　　　　　平方メートル	
		延べ床面積　　　　　　平方メートル	
	利用計画人数等	浴室の数	
		浴槽の数	
		利用計画人数　　　　　人／日	
	利用料金	　	
	営業時間等	営業時間	
		休業日	
公衆浴場法による営業許可日	　	
温泉法による温泉利用許可日	　	
異動事項　１　経営者の住所又は所在地及び氏名又は名称
　　　　　２　鉱泉浴場の施設概要等　　　　　　　　　　　３　その他	
異動前	異動後	
　	　	
備考
　１　申告内容が確認できる公衆浴場営業許可申請書、公衆浴場営業許可書、温泉利用許可申請書、温泉利用許可書及び温泉成分表の写しを添付してください。
　２　申告内容に異動があった場合は、直ちに変更の申請をしてください。
　３　申請者が個人の場合は、氏名を自署することにより押印を省略することができます。