ひきこもり等相談室予約入力フォーム

数字、英文は半角で入力してください。また、半角カタカナ文字は、正しく表示されなくなってしまうことがありますので使用しないでください。

ひきこもり等相談室予約入力フォームの表組みです。
記入者のお名前
(入力必須)
記入者
家族以外の場合は本人との関係を記載してください。
(入力必須)
電話番号
(入力必須)
Eメールアドレス
(入力必須)
確認のため、再度入力してください。
相談対象者の氏名(漢字)
(入力必須)
相談対象者の氏名(ふりがな)
(入力必須)
相談対象者の住所
(入力必須)
相談対象者の年齢
(入力必須)
相談したいこと
困っていること・悩んでいることについての詳細を教えてください。※100字程度まで
(入力必須)
第1希望日時
※毎月第1・第3木曜日（祝休日の場合は翌開庁日）の午後1時から午後5時までの間で、ご都合の良い日時をご入力下さい。
例：4月19日（木曜日）午後2時30分
(入力必須)
第2希望日時
(入力必須)